[R&D 신청서 양식]

국가재난 슈퍼박테리아-신종바이러스 대응 차세대 마이크로바이옴 의약품/진단기술 개발 기반구축 사업 R&D 기업지원 신청서
신청기업	기업(기관)명					대 표 자
	법인등록번호 (사업자등록번호)					설 립 일 자
	홈 페 이 지					상시근로자수		명
	유 형			중소기업( ) 중견기업 ( )
	주 소	본사		( - )
		공장·연구소		( - )
책임자	성 명				생 년 월 일
	부 서				전 화
	직 위				F A X
	E - mail				휴 대 전 화
지원기간	협약체결일부터 ~ 2024년 10월 25일
구분	지원분야
기업 지원 필요 분야 (중복가능)	□ 동물유효성 모델개발
	□ MCB/WCB 개발
	□ 표준품·표준시험법 개발
	□ 무균동물 실험
	□ 바이오마커 진단기술 개발
	□ 혐기성 미생물 랩스케일 공정개발
	□ 혐기성 미생물 제품개발
제출서류	※ 공고문에 제시된 제출서류 첨부
위와 같이 국가재난 슈퍼박테리아-신종바이러스 대응 차세대 마이크로바이옴 의약품/진단기술 개발 기반구축 사업 기업지원 신청서를 제출합니다. 향후, 본 사업의 지원성과 분석 및 관리 등을 위해 자료 제출 요청 시 성실히 제공할 것을 확약합니다. 2024년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) 휴먼마이크로바이옴 상용화센터장 귀하

[R&D 붙임1-연구지원 신청서 양식]

<연구지원 신청서>

1. 연구명		공급기관
		지원금	원
		자부담	원
		총금액	원
2. 연구개요	※ 관련 연구의 시장성 및 상품성 등 소개
3. 연구지원 필요성	※ 본 지원사업의 필요성에 대하여 기재 ↳ 자체 해결의 어려움, 진행상황의 어려움 등 기재
4. 연구 추진내용	※ 연구 수행 세부 추진내용 등

5. 연구추진계획

및

추진일정

※ 연구 추진 계획

※ 추진일정 기재

번호	주요추진내용	추 진 일 정 (월)
		24.3	24.4	24.5	24.6	24.7	24.8	24.9	24.10	24.11
1	ex)연구논의
2	ex)연구 관련 내용
3	ex)결과물도출
4	...
5	...
6	...

6. 활용방안

및

기대효과

※ 연구 향후 활용방안, 예상 매출, 고용창출 효과 기재

※ 사회환원 및 사회 기여 효과 기재

[R&D 붙임3-개인정보 이용 동의서(필수 제출)]

수혜기업 대표의 참여의사 확인 및 실무담당자의 개인정보 이용 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	내선번호	휴대전화	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
홍길동	대표	책임자	041-0000-0000	010-0000-0000
		실무담당자
당사는 산업혁신기반구축사업의 기업지원서비스 지원 대상으로 선정될 시 산업기술혁신사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ①국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ②지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 지원신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출), 주요수출품목, 주요수출국, 연구개발비, 종업원수, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 산업통상자원부, 전담기관, 관리기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 6. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2024년 00월 00일 기관명 : 대 표 자 명 : (인) 휴먼마이크로바이옴 상용화센터장 귀하